Amasra’da maden ocağında yaşanan faciadaki ‘ihmaller’ fezlekede yer aldı: “Havalandırma vantilatörü pahaları 355 defa alarm vermiş”

Türkiye Taşkömürü Kurumu (TTK) Amasra Kuruluşu’nda 14 Ekim’de meydana gelen faciaya ilişkin ihmaller, Bartın Emniyet Müdürlüğünce hazırlanan fezlekede yer aldı. 

Amasra‘daki maden ocağında yaşanan patlamaya ilişkin Kent Emniyet Müdürlüğünce hazırlanan ve Bartın Cumhuriyet Başsavcılığına sunulan 270 sayfalık fezlekenin detayları ortaya çıktı.

Fezlekede, patlamadan yaralı kurtulan madenciler ve yakınları, aynı ve diğer vardiyalarda çalışan madenciler, hayatını kaybeden madencilerin yakınları ile şüpheli ve patlamada kusuru görülenlerin aralarında olduğu 350 kişinin sözleri ile kontrol raporlarının sonuçlarına yer verildi.

Olay günü saat 17.56 itibarıyla ocak içindeki (CH4-27) kod numaralı metan gazı yoğunluğunu gösteren sensörün ölçüm kıymetlerinde artışın başladığı (0.71), saat 18.09’a kadar artışın istikrarlı şekilde devam ettiği (1.69), saat 18.10 itibarıyla sensör kıymetinin 0.00 düzeyine indiği aktarılan fezlekede, bunun sonrasında patlamanın tesiriyle tüm sensörlerin devre dışı kaldığının anlaşıldığı belirtildi.

Fezlekede, kömür üretimi için dinamitle denetimli patlatma yapıldığı zaman ortamda ani karbonmonoksit gazı artışının olduğu anlatılarak, dinamit patlaması sonucunda ortama anda metan gazı ve karbonmonoksit salındığı değerlendirildiği kaydedildi.

“Giderilmeyen arızaya karşın üretim vazifelilerinin ocağa indiği anlaşılmıştır”

Fezlekede, “Merkezi Gaz İzleme Defteri”nde 13 Ekim P1 (00.00-08.00) vardiyası vazifelilerinin “CH4-20 -300/350 Nefeslik çıkışı sensör arızası verdi, data alınamıyor” şeklinde açıklamalarının bulunduğu, ilerleyen vardiyalarda bu arızanın giderildiğine dair herhangi bir açıklamanın bulunmadığının tespit edildiği, en yakın havalandırma vantilatörlerinin birisinin kâfi çalışmadığının ve 2 pahasının altındaki vantilatör pahasının temiz havayı gönderme kapasitesinin olmadığının beyanlardan anlaşıldığı anlatıldı.

Üretim vazifelilerinin, 08.00-16.00 vardiyasında arızayı merkez izleme sistemine bildirdiği fakat bu vardiyada iş güvenliği tedbirleri alınmadığı ve tamirin yapılmadığının anlaşıldığı vurgulanan fezlekede, “16.00-00.00 vardiyasında giderilmeyen arızaya karşın üretim vazifelilerinin ocağa indiği, elektromekanik ve tamir tarama vazifelilerinin arızaları gidermediği ayrıyeten zarurî hale getirilen havalandırma sisteminin modernizasyonu sürecinin hala yerine getirilmemiş olduğu anlaşılmıştır” tabirine yer verildi.

Belirtilen konulardan sorumlu bireylerin misyonlarını ihmal ettiklerinin değerlendirildiği aktarılan fezlekede, 14 Ekim’de saat 17.52 sıralarında lağım (dinamit patlaması) gerçekleştirildiği, ardından saat 18.09’da metan patlamasına müteakip ölümlerin yaşandığının anlaşıldığı kaydedildi.

“Tedbirsizlik zincirinden ve koordinasyonsuzluktan söz etmek mümkündür”

Her türlü metan yükselmesinin; takip, değerlendirme ve tahlile tabi tutulması gerekirken, sıradan bir olay gibi karşılandığının görüldüğü bilgisine yer verilen fezlekeye, şöyle devam edildi:

“Sadece yüzde 1 (ikaz) yüzde 1,5 (alarm) ile sonlarına bakarak dinamit patlatması ve bu işlerin mühendislik bilgisi ve kararı dışında yapılması, her olayın maden kültürü ve tekniği içinde kıymetlendirilmesi ve tahlil edilmesi gerekirken olağan bir taş kırma süreci ya da inşaat işlemii emekçilerin karar ve gereksinimlerine bırakılması, başlı başına zafiyet ve ihmal noktasıdır.”

“Her adımı ölçülere dayalı mevzuat düzenlemelerine karşın incelenen olayda bir tedbirsizlik zincirinden ve koordinasyonsuzluktan söz etmek mümkündür” tabirine yer alan fezlekede, maden çalışanlarının, oksijen maskesi takma eğitimini almadıkları halde kağıt üzerinde almış benzeri gösterildiklerinin anlaşıldığı belirtildi.

“Göstermelik önlemler alınmış”

Ocak içerisindeki havalandırma sisteminde arızaların bulunduğuna, bunların vaktinde giderilmediğine işaret edilen fezlekede, vardiyalarda görevli mühendis ve şef statüsündeki çalışanın ocağa inmedikleri, birtakım çalışanın ise ocağa inmedikleri halde ocağa inmiş gibi gösterildiklerinin belli olduği anlatıldı.

Fezlekede, ‘işletmede yapılan denetlemeden önce haber geldiği, göstermelik önlemlerin alındığı, üretimin artırılması için baskı yapıldığı ve yapılacak tamir ve tadilatın bu sebeple ertelendiği, ocağa çalışmaya inen işçinin kendi lambalarının dışında diğer çalışanların (yetkili/madenci) lambalarını da indirdikleri ve ocak içerisinde bulunuyorlarmış gibi gösterdikleri’nin anlaşıldığı aktarıldı.

Gaz izleme merkezinde bulunan, ocak içerisiyle yapılan eski tarihli dahili telefon kayıtları incelendiğinde benzer bölgede lağım çalışması yapıldığında metan düzeyinin ikaz/alarm düzeyine çıktığı, baca içerisinde istenmeyen metan birikiminin olduğu ifade edilen fezlekede, “Bu bölgenin metan birikimi açısından problemli olduğunun bilinmesine karşın gerekli havalandırma tertibatının alınmadığı ve metan patlamasına sebebiyet verildiği anlaşılmıştır” bilgisi yer aldı.

Havalandırma vantilatörü pahaları 355 kere alarm vermiş

Fezlekede, havalandırma vantilatörü kıymetlerinin, 13 Ekim saat 23.43 ile 14 Ekim saat 18.49 aralığında 355 defa alarm (0mm/s-1mm/s) düzeyini gösterdiği vurgulandı.

Maden ocağındaki faaliyetlerin yönetildiği ‘izleme merkezi’nde ocak içerisiyle telsiz ve telefon haberleşmesinin, gaz sensörlerinin takibinin yapıldığı, mevzuat gereği merkezde en az iki görevli bulunması gerekirken, bir vazifelinin bulunduğu aktarılan fezlekede, olay günü izleme merkezinde çalışan bir vazifelinin, haberleşme aygıtları ve gaz sensörü izleme bilgilerini bir ortada takiple kullanamadığı/kullanmasının mümkün olmadığı, gerekli işçi planlamasının yapılmamasının yönetimsel zafiyet ve ihmal olduğunun anlaşıldığı kaydedildi.

Fezlekede, şu tabirler yer aldı:

“Amasra Kömür İşletmeleri Kuruluşunun genel işleyişine bakıldığında, ihmaller zincirinden bahsetmek mümkündür. Kural ihlallerinin yaygınlığı ve denetimsizliğin tüm işletmeyi uzunca bir müddettir disiplinsiz bıraktığı, bilhassa iş sağlığı ve güvenliği açısından bir vurdumduymazlığa sürüklediği anlaşılmıştır. İşçinin uzman ve norm takıma uygun olmaması, hatta kurumda 43 yıldır görevli olan müdür yardımcısının iş hayatı boyunca yer altına hiç girmediğini beyan etmiş olması ve birçok bahis, ihmaller zincirini oluşturmuştur. Ayrıyeten yönetimsel zafiyet ve ihmalin en risk oluşturan kısmı ise iş güvenliği için gerekli tahlillerin yapılmamasıdır ve yaşanan patlama olayını kaçınılmaz kılmıştır.”