Amasra maden patlamasına dair emniyet fezlekesi: ‘Mevzuat esnetildi, yok sayıldı; ihmaller zincirinden bahsetmek mümkün’

Amasra TTK Kömür İşletmeleri Maden Ocağı’nda 14 Ekim’de meydana gelen ve 42 emekçinin hayatını kaybettiği patlamaya dair emniyet fezlekesi …

Gündem

08.11.2022 21:28

A⁺

A^-

Amasra TTK Kömür İşletmeleri Maden Ocağı’nda 14 Ekim’de meydana gelen ve 42 emekçinin hayatını kaybettiği patlamaya dair emniyet fezlekesi soruşturma belgesine girdi. BBC Türkçe’nin ulaştığı emniyet fezlekesinde, patlamaya sebep olan çok sayıda “yönetimsel zafiyet ve ihmalden” söz edildi.

Yüzlerce müşteki, bilgi sahibi ve şüpheli sözlerinden hazırlanan 235 sayfalık fezlekede, “Amasra Kömür İşletmeleri Kuruluşunun genel işleyişine bakıldığında, ihmaller zincirinden bahsetmek mümkündür” değerlendirmesi yapıldı.

Fezlekede, “Kural ihlallerinin yaygınlığı ve denetimsizliğin tüm işletmeyi uzunca bir müddettir disiplinsiz bıraktığı, bilhassa iş sağlığı ve güvenliği açısından bir vurdumduymazlığa sürüklediği anlaşılmıştır” sözlerine yer verildi.

Kömür madenciliğinin, her an tetikte bulunmayı gerektiren ve kuralların esnetilmeden uygulanmasını mecburî kılan bir dal olduğu hatırlatılan fezlekede, Amasra işletmesinde alınan yönetimsel kararların bilim temelli olmadığı kaydedildi:

“Kararlar; teknik donanım, bilgilerin bilimsel olarak kıymetlendirilmesi, tahlili ile bilimsel odaklı olmalıdır. İşletmenin bu anlayıştan uzak usta çırak deneyimi ile yönetildiği, mevcut mevzuatın bu anlayışa göre esnetildiği/yok sayıldığı anlaşılmıştır.”

Fezlekede patlamanın nedeni olarak, “bozuk havalandırma aygıtı olmasına rağmenmahalde dinamit patlatmasına devam edilmesi, eksik personel ve mühendis sayısı, mühendislerin her işin başında olmadığı karar sürecinin dışında olmaları, inançlı aranın geçilerek dinamit patlatmaya müsaade edilmiş olması, metan ve karbonmonoksit kıymetlerinin ikaz ve alarm hudutlarını geçmesine karşın uygulanacak prosedürde tereddüt yaşanması/uygulanmaması…” gibi ihmaller sıralandı.

Ayrıca vardiya listelerinde olmayanların yer altında çalışabildiği ve hatta hayatını kaybeden 5 madencinin farklı vardiya emekçisi olduğu, dinamit patlatmalarından sonra “patara” denilen, o anki ihtiyaç duruma göre izafi olarak karar verilen, dinamit patlatmasının patlamanın tesirini artırdığı kaydedildi.

“İhmaller zinciri” olarak tarif olarak edilen sebepler ek olarak şöyle sıralandı:

“İzleme merkezi gibi hayati ehemmiyet taşıyan bir yerde gaz sensörü ikazlarına gereğince değer verilmemesi, el detektörü kayıtlarında yüksek tehlikeli gaz düzeylerinin zaman içerisinde kayıtlarda yer almasına karşın gerekli tahlilin yapılarak sistemin sorgulanmaması, çalışanın uzman ve norm takıma uygun olmaması hatta kuruluşta 43 yıldır görevli olan Müdür yardımcısının iş hayatı boyunca yer altına hiç girmediğini beyan etmiş olması ve birçok mevzu, ihmaller zincirini oluşturmuştur.”

“Ayrıca bahsedilen yönetimsel zafiyet ve ihmalin en risk oluşturan kısmı ise iş güvenliği için gerekli tahlillerin yapılmamasıdır ve yaşanan patlama olayını kaçınılmaz kılmıştır.”

‘Madende emniyetsiz patlama yapıldı’

Emniyet fezlekesine göre, saat 18.00 sıralarında -320 kalın damar arın bölgesinde yapılan dinamit patlaması sonucunda karbonmonoksit ve metan gazının yükseldiği görüldü.

18.09 sıralarında ise ölümlere yol açan ve metan patlaması olduğu bedellendirilen ikinci büyük patlama gerçekleşti.

İkinci büyük patlamanın gerçekleşmesi için metan gazı patlamasının olması gerektiği belirtilen fezlekede, “bu patlamanın da baca içerisinde biriken yahut patlama ile birlikte ortaya çıkan metan degajına (püskürme) bağlı olduğu” değerlendirildi.

Gaz sensör kayıtlarındaki karbonmonoksit kıymetlerinin ani yükselmesinin dinamit patlamasının işareti olduğu, geriye dönük karbonmonoksit yükselişlerine (dinamit patlatmalarına) bakıldığında büyük dinamit patlatmasınınardından ikinci bir küçük patlatmanın gerçekleştiği tespit edildi:

“Alınan tabirlere göre ‘patara’ isimli dinamit patlatmasının birinci patlamayla temizlenmeyen yüzeyin birkaç dinamit lokumu kullanarak ikinci sefer patlatılma/ tıraşlama süreci olduğu, yüzeyin yapılacak tahkimata uygun hale getirilme çalışması olduğu anlaşılmıştır.

“Yüzey ardı metan degajı/birikimi olup olmadığının anlaşılması için dinamit patlatmalarından önce yapılan sondaj kayıtlarına bakıldığında, -320 kalın damarda emniyetsiz patlatma yapıldığı, 10 metrelik inançlı patlatma arasının geçtiği halde arında dinamit patlatmasına müsaade edildiği/patlatıldığı tespit edilmiştir.”

‘Metan birikimi olduğu bilinmesine karşın, gerekli havalandırma tertibatı alınmadı’

Emniyet fezlekesi de tıpkı uzman ön raporui maden ocağındaki metan gazı probleminin bilinmesine karşın gerekli havalandırma önlemlerinin alınmadığını kaydetti.

-320 kotundaki metan düzeyiyle ilgili olarak gaz izleme merkezinde yapılan eski tarihli telefon kayıtlarına göre, “bu bölgenin metan birikimi açısından problemli olduğunun bilindiği” değerlendirmesi yapıldı:

“Aynı bölgede lağım çalışması yapıldığında metan düzeyinin ikaz/alarm düzeyine çıktığı, baca içerisinde istenmeyen metan birikimin olduğu, geride bacayı temizleyecek vantilatörün yetersiz olduğunun yöneticiler ve teknik adamlar tarafından bilindiği, bu bölgenin metan birikimi açısından sıkıntılı olduğunun bilinmesine karşın gerekli havalandırma tertibatının alınmadığı ve metan patlamasına sebebiyet verildiği anlaşılmaktadır.”

‘Yüksek metan bedelleri, sıradan bir olay karşılandı’

14 Ekim saat 18.09’ da gerçekleşen ve mevte sebebiyet veren patlamaya ait gaz sensörleri kayıtlarına yer verilen fezlekede, senörlerin 6 sefer ikaz (%1 metan yüksekliği) 5 alarm (%1,5 metan yüksekliği) verdiği kaydedildi.

Ayrıca madencilerde bulunan el dedektörlerinin geriye dönük metan gazı ve karbonmonoksit kıymetlerine bakıldığında, “maden içerisinde süregelen tehlikeli gaz birikiminin/yükselmelerinin olduğu” değerlendirmesi yapıldı:

“Tehlikenin kol gezdiği ve iş güvenliğinin en üst düzeyde tutulmasını gerektiren maden sektöründe her türlü metan yükselmesinin takip değerlendirmeye ve tahlile tabi tutulması gerekirken, sıradan bir olay gibi karşılandığı görülmektedir.”

‘Asıl ihmalin idareden kaynaklandığı anlaşılıyor’

Peki kontrolsüz patlatma yapılmasındaki sorumluluk, hayatını kaybeden barutçu ve diğer madencilere mi ait?

Fezlekede, madendeki patlamaların belli mevzuat düzenlemelerine göre yapılması gerekirken fakat burada “tedbirsizlik zincirinden ve koordinasyonsuzluktan söz etmek mümkündür” sözlerine yer verilerek, “güvenli aralığın hiçe sayılarak dinamit patlatması gerçekleştirilmiştir” denildi:

“Bu sürecin kararı teknik verilere göre değil barutçu ve çalışanların değerlendirmesine bırakıldığı, rutin bir işlem haline dönüştürüldüğü tabirlerden anlaşılmaktadır. Bu durum yönetimsel bir tahlil eksikliği ve ihmalidir.

“Patlatmayı yapan barutçu, metan birikimi olup olmadığını ölçen sondajcı ve son sondajdan sonra dinamit patlatmalarına dayalı ne kadar aralık ilerlemesi yapıldığını tespit eden görevlilerin süreçlerini takip edip, denetleyecek tahlil edecek ve iş güvenliği karar sürecini işletecek nizamın olmadığı anlaşılmıştır.

“Sondaj vazifelilerinin ikinci yapacakları sondaja kadar inançlı aranın bitip bitmediğini denetim etmesi, dinamit patlatan barutçu ve diğer denetçilerin patlatma yapmadan önce uyarılması ya da kendilerinin bu bilgiyi teyit etmeden patlatmayı gerçekleştirmemeleri gerekirken, yapılmadığı benzeri asıl ihmalin tüm bu uyumu kuracak ve denetleyecek idareden kaynaklandığı anlaşılmaktadır.

“Dinamitin patlatılması, sonrasında ‘patara’ denilen ve kalan yüzey kesimlerini temizlemeye yarayan birkaç dinamit lokumu ile yapılan küçük patlatmaların yapılması, haberleşme sistemiyle diğer ünitelerin uyarılmaması, farklı ünitelerde hangi gelişmelerin olduğunun takip ve teyit edilmemesi, jeolojik ve basınç kıymetlerine dayalı gelişmelerin takip edilmemesi, geçmişe dair ve şimdiki gaz bedellerinin değerlendirmeye alınmaması, mevzuat gereği dinamit patlatma projesinin yapılmadığı konuları birlikte değerlendirildiğinde yönetimsel zafiyet ve ihmalin olduğu göstermektedir.”

‘Havalandırma zaruriliği 7 yıldır yerine getirilmiyor’

Fezlekede, maden ocaklarında havalandırma tertibatının modernizasyonun 2015 yılında yasal mecburilik haline geldiği ve Amasra maden ocağına kuruluşa 2018 yılında ödenek tahsis edildiği lakin kazaya dek bu havalandırma tertibatının alınmadığı kaydediliyor.

24.12.2021 tarihinde ihalesinin gerçekleştirildiği gereçler konusunda ihaleyi alan firmanın taahhüt ettiği 180 gün içerisinde taahhüdünü gerçekleştiremediği belirtiliyor.

Fezlekede, ilgili firmanın olay tarihinden 1 hafta sonra yazdığı 21 Ekim tarihli yazısında, “malzeme ve montajın hazır olduğunu bildirdiği” kaydediliyor:

“Maden işlerinde havalandırma hayati kıymet taşıdığı, buna ilişkin alımların olağan tarzlarla yapılmasından kaynaklanan gecikmelerin insan hayatına yönelik tehlikeleri barındırdığı aşikârdır.”

“Yönetimin, en hassas gerçekleştirme olan havalandırma modernizasyonunda yaşanan gecikmelerden fezleke içeriğinde tespit edilen konularda sorumlu ve ihmalleri olduğu değerlendirilmiştir.”

‘Gaz izleme operatörünün o aygıtları kullanacak teknik yetkinliği yoktu’

Emniyet fezlekesinde yetersiz gaz izleme işçi sayısı ve müdahalesinin olduğu, mühendislerin ve ustabaşıların maden içerisinde olmadığı belirtildi:

“Her olayın maden kültürü ve tekniği içinde kıymetlendirilmesi ve tahlil edilmesi gerekirken olağan bir taş kırma süreci ya da inşaat süreci çalışanların karar ve gereksinimlerine bırakılması başlı başına zafiyet ve ihmal noktasıdır.”

“Kömür madenciliği; patlayıcı bilgisi, jeoloji bilgisi, basınç bilgisi, tahkimat bilgisi, sondaj bilgisi, kimya bilgisi, mekanik bilgisi ve birçok teknik mühendislik bilgilerini içerdiği gibi bu bilgilerin birbiriyle kıyaslanması ve tahlilini gerektirmektedir. Gerçekleşen kaza olayında tüm bu bilgileri kıymetlendirecek teknik kişi olmadığı değerlendirmesine sunacak ve karar sürecini işletecek bir sistemin de olmadığı anlaşılmaktadır.”

Fezlekede ayrıyeten gaz izleme merkezinde o gün tek başına çalışan işçinin, “kayıt altındaki dahili telefon görüşmelerinden de anlaşıldığı üzere” sorumlu olduğu aygıtlarıanda kullanacak teknik yeterliliğinin olmadığı tespit edildi:

“Mevzuat gereği bahse mevzu merkezde en az 2 görevli bulunması gerekirken, 1 vazifelinin bulunduğu, kayıt altındaki dahili telefon görüşmelerinden de anlaşıldığı üzere, olay günü izleme merkezinde çalışan 1 vazifelinin, sorumlu olduğu haberleşme aygıtları ve gaz sensörü izleme bilgilerini bir ortada takip ile kullanamadığı/ kullanmasının mümkün olmadığı, bahsedilen haberleşme aygıtlarının kullanımının başka bir operatörlük, gaz sistemi izlemenin farklı bir operatörlük içerdiği, bir ortada yürütülmesinin zafiyet doğuracağının aşikar olduğu keza olay günü zafiyet doğurduğunun anlaşıldığı, gerekli işçi planlamasının yapılmamasının yönetimsel zafiyet ve ihmal olduğu anlaşılmaktadır.”

‘Hayatını kaybeden 5 personel farklı vardiyalardaydı’

Fezlekede, maden ocağında çalışan çalışanların nerede ne zaman hangi işle meşgul olduğu ve hangi teçhizatlar sahip olduğunun bilinmediği ve vardiya defterlerinin gerçeği yansıtmadığı belirtildi.

“Personel takip sisteminin de randımanlı çalışmadığı, üst üste farklı sistemlerin koyulmasının nizamı sağlayacağına daha karmaşık ve kontrolsüz bıraktığı, soruşturma sırasında tam ve emin olarak vardiyada çalışanların bilgisinin verilemediği müşahede edilmiştir.

“Bu sistemin kaza anında çalışanlara acil bir şekilde ulaşma emelinden uzak olduğu, tüm bu sistemsel düzensizliğin yöneticiler tarafından fark edilmemesinin hayatın olağan akışına karşıt olduğu, gerekli kontrollerin ve yönetim gereklerinin yerine getirmediği anlaşılmıştır.”

TTK: Patlamada havalandırmanın tesiri yok

Soruşturma kapsamında adliyeye sevk edilen 24 bireyden 8’i tutuklandı.

TBMM’de kurulan Amasra Maden Kazasını Araştırma Komitesi 2 Kasım’da toplandı.

Kiraz, “Bizim kendi öngörümüz, kendi incelemelerimizle birlikte, havalandırmadan kaynaklanan bir sorun olmadığı, havalandırmadan kaynaklanan bir kaza olmadığı şeklinde” dedi.

Kiraz, 2021 yılında toplam 46 sefer kontrol yapıldığını ve kontrol yapılan konuların kuruluşlara gönderildiğini kaydederek, kuruma bağlı 177 iş güvenliği uzmanı ve 16 iş yeri tabibinin görev yaptığı bilgisini verdi.

Kiraz, Amasra’daki ana aspiratörün 1978 yılında kurulduğunu ifade ederek, “Söz konusu ayağın olduğu yerde ihtiyaç kadar hava basılıyor. 3 bin 750 küp hava, olağan şartlarda ocağa basılıyor” diye konuştu.